FORMULAIRE DIGITHON A REMPLIR

Veuillez remplir le formulaire suivant
pour bénéficier d'une assistance alimentaire.

Prénom

Nom de famille

Date de naissance

Téléphone

Département

Commune

Quartier

Maison

N° NPI

Nombre de persone dans la famille

Avez-vous un revenu

Fixe

Variable

Qui constitue la ou les sources de revenu dans la famille ?

Estimation mensuelle du revenu ?

Vos revenus couvrent-ils vos charges ? Expliquez

Type d’habitation

Location

Maison personnelle

Si location, préciser le coût ? êtes-vous en règles vis-à-vis de votre propriétaire ?

Expliquez brièvement les moyens que vous utilisez pour subvenir à vos besoins alimentaires ?

Quels sont vos besoins actuels en thème d’alimentation ?

Avez-vous participé une fois à des donations ?

OUI

NON

Si oui, expliquez la procédure ?

Avez-vous lu et compris toutes les procédures à suivre pour être sélectionné pour le digithon ?

Etes-vous capables d’expliquer devant caméra votre situation actuelle et vos besoins ?

OUI

NON

Etes-vous d’accord pour la publication de vos images et vidéos sur les réseaux sociaux, aux personnes que nous sollicitons pour les dons afin de susciter l’engouement pour vous aider ?

OUI

NON

Personne e référence à contacter

Je déclare que les informations que j'ai fournies sont exactes et complètes

Merci pour votre envoi !

Address

Abomey Calavi quartier Gbétagbo, 1ere rue après carrefour Alodoalomè, vons Station Bk Petrolum

Phone

+229 986 517 14

Email

ong.ihsan@gmail.com

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